つちやファミリークリニック 浅草院

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

オンライン美容カウンセリングお申し込みについて

オンライン美容カウンセリング(ドクターズコスメのご購入含む)ご希望の方は、下記フォームに必要情報を入力してご予約下さい。初診の方でもご予約いただけます。


診察時間は15分、費用は初診料2000円、再診料1000円となります。その他、コスメをご購入される方は、別途商品代と、送料一律500円を頂戴いたします。


オンライン美容カウンセリングを受けていただく際のシステム使用料および、専用アプリケーションのインストールは不要です。


美容カウンセリング初診料 ¥2,000
美容カウンセリング再診料 ¥1,000
商品代金(コスメご購入の場合) 実費
送料(コスメご購入の場合) ¥500

お支払い方法: クレジットカード 以下のカードをご利用いただけます。

ご利用の流れ

①下記フォームに必要情報を入力してご予約下さい。


②ご予約いただいたお時間の数分前に、当クリニックからビデオ通話用のURLが記載されたメールをお送りしますので、接続をお願いいたします。


③ビデオ通話用の画面が表示されましたら、下部の「ビデオ通話開始」ボタンを押してください。


④オンライン美容カウンセリング終了後、請求金額が記載されたメールをお送りいたしますので、クレジットカードによるお支払いをお願いいたします。


※ドクターズコスメのご購入をご希望された場合は、料金のお支払い確認後に商品を発送させていただきます。

初診の患者様
再診の患者様
お名前必須
フリガナ必須
性別
妊娠
授乳
お支払い方法
クレジットカード
診察方法
ビデオ通話

ビデオ通話をご利用の場合にはスマートフォン、タブレット、カメラ/マイク付きのPCなど通話デバイスが必要となります。

生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
住所はマンション名、お部屋番号までご記入ください。
診察券番号必須
再診の場合は必須。
診察希望日必須

月曜日、木曜日のみ受付。最短で2日後から予約可。

診察希望時間必須
希望日を先に選択してください。

診察時間は15分となります。

混雑状況により時間が多少前後することをあらかじめご了承いただけますようお願いいたします。

診察可能な時間が表示されており、表示のない時間帯は診察時間外または予約が埋まっている時間帯となります。

カウンセリング希望内容必須
保険証画像必須

更新があった場合にはアップロードをお願いします。

患部の写真
患部にピントを合わせ、角度をかえて複数枚撮影下さい。
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み1週間以内によろしくお願いいたします。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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